推进公共卫生体系治理变革(下)-总第1312期

  时间:2020-03-15

  总第1312 

  2020310 

    推进公共卫生体系治理变革(下) 

   在全国合力抗击新冠肺炎疫情背景下,37,中国(海南)改革发展研究院召开“以人民健康为中心的公共卫生体系治理变革”专家网络座谈会,会议由中改院院长迟福林教授主持,中国经济体制改革研究会原会长宋晓梧,国家卫健委卫生发展研究中心党委书记、主任傅卫,国务院发展研究中心社会发展部部长葛延风,中国社科院学部委员田雪原,中央党校(国家行政学院)马克思主义学院院长张占斌,中银国际研究有限公司董事长曹远征,清华大学苏世民书院院长薛澜,北京大学政府管理学院院长俞可平,中国人民大学教授董克用等知名专家参加了座谈会并发言,就推进公共卫生体系治理变革积极建言献策。现将专家发言实录整理如下。 

    

  对完善公共卫生体系、强化传染病防控的几点思考 

  葛延风 

  关于公共卫生的问题,2003SARS危机后我们曾经做过反思。在我们的书里有一段话,大意是:“公共卫生在很大程度上是其成功的牺牲品,由于没有任何依据被证实疾病被预防和流行被控制后的收益,因此,正常状态下,公共卫生被媒体和政府所忽视,他们认为不会出什么事。公共卫生一直被忽视,在发生重大灾难后,他们意识到应该加强公共卫生,但当疾病从记忆中衰退后,公共卫生又重新从脑海中消失。” 

  SARS危机给我们敲响了警钟,此后一段时间对公共卫生给予了高度重视。但不可否认,近年来公共卫生特别是重大传染病防控在一定程度上又被淡化了。此次新冠肺炎疫情再一次敲响了警钟,未来再也不能“好了伤疤忘了疼”。谈几点看法。 

  第一,疾病模式并没有发生根本性变化,传染病压力依然巨大 

  近年来,无论是中国还是国际上,很多人都讲疾病模式已经从传染性疾病转向慢性病,就是慢性非传染性疾病已经成为最主要的基本问题,大规模传染病压力已经不大。现在看来,这个判断仍然是有问题的。当然,随着技术进步,包括药物、疫苗以及支持性技术手段的不断发展,人类对于部分传染性疾病特别是细菌类的传染性疾病以及一部分病毒引起的传染性疾病已经有了较好控制。[JP2]但针对很多病毒类传染性疾病,还没有有效的防控手段。加上快速的城市化、经济全球化带来的生产生活方式变革及大规模人口聚集和流动,很多传染性疾病大暴发、大流行的风险依然非常大。此次新冠肺炎疫情就已经充分说明了问题。所以,对疾病模式的判断及卫生干预重点选择仍然不能偏颇。 

  第二,应对传染性疾病必须强调几个基本原则 

  一是绝对不能“内紧外松”。传染性疾病跟其他的公共事件不一样,信息越早公开、越全面公开越好,这样才能引起相关政府部门、医疗卫生系统、企事业单位以及公众的警觉,才能提前防范,这也是避免“谣言”的最好手段,所以绝对不能“内紧外松”。 

  二是要坚持底线思维。尤其是对于新发的传染病,因为它到底影响有多大我们并不清楚,要坚持底线思维,做最坏打算,做最充分准备,不能有任何侥幸心理。 

  三是策略的选择一定要讲究科学性。针对不同类型公共卫生问题,特别是不同传染病问题,因为流行不一样,死亡率不一样,治疗的能力和应对手段不一样,对经济社会的影响也不一样,所以,策略选择一定要综合考虑各种因素,讲究科学防控。 

  最近,新冠肺炎疫情已经开始在全球流行。但不同国家应对策略是有差异的,这跟各个国家的国情有很大关系。我国的控制非常有效,但经济社会成本也很高。未来,也还需要对一些策略及各种具体防控措施进行梳理和客观评估。疫情暴发早期有明显应对不足问题,后来一些地方也有“应对过度”问题,我们需要重新反思和审视。传染病防控一定要强调专业主义精神。专业主义精神不仅要强调医疗卫生系统的专业性,也要充分考虑有关防控策略对经济社会的影响,并根据疾病发展特点及时调整应对策略。如果流行水平很高,死亡率又很高,确实涉及到所有人的生命安全,这个时候我们宁可停止其他一切活动,来保证人民生命健康。但如果流行水平比较高,死亡率相对有限,这个时候我们就需要综合考虑其他因素,平衡好疾病防控与经济社会运行的关系,适时进行策略调整。所以,一定要尊重科学,按客观规律办事。 

  第三,进一步加强公共卫生体系和能力建设 

  能力建设涉及很多问题,其中最重要的是信息收集和及时传播。当今是信息时代,信息的收集与传播要尽可能的完善,除了要继续完善传染病直报系统外,还要充分利用大数据、信息化手段,不断拓展信息渠道。有关的法律法规也要不断完善,建立容错纠错机制,解决很多环节的行政干预问题以及一些不合理规定导致的不敢报、不愿报等问题。 

  另外,科研能力仍需要进一步加强。跟SARS时期相比,医学科学界溯源能力和病源的分析能力大幅度加强,但是,基础研究能力不足的问题仍然突出,对疾病规律的把控、治疗方案的选择等都存在很多不足。此外,相关科学研究应该形成合力,不能各自为战。除了短期的疾病溯源、流行规律研究外,从中长期看,还要加强对病毒研究的能力,并加强药物及疫苗的研发。 

  公共卫生体制也需要进行改革。一是公共卫生体系本身要赋予其更大的权力,尤其是决策的参与权;二是要提升公共卫生系统自身的能力,完善激励和约束机制,加强人才培养;三是改革完善公共卫生体系的组织管理方式,切实把工作重点投入在重大疫情防控上面。同时,进一步理顺不同层级疾控机构之间的关系,强化垂直领导,突出专业性,尽可能消除地方对各种信息收集和报告的行政干预问题;四是理顺公共卫生系统与医疗系统的关系,加强配合协作。在传染病的发现方面,医疗体系是前哨,是一线,治疗也是主要依靠医疗系统。所以,医疗系统和专业公共卫生机构之间一定要充分配合协同,要下大力气解决两张皮的问题;五是要强基层。现在很明显,我们的基层医疗卫生机构在传染病防控方面仍然存在很大短板。新加坡此次疫情防控之所以敢“佛系”,很大一个原因是有一个能力很强的基层卫生体系。未来,还必须坚持强基层目标,发挥好基层医疗卫生机构在常见病治疗、居民健康的管理、各种疾病信息收集等方面的作用,出现传染病后,发挥好流行病学调查,对居民防控知识宣传和指导等方面的作用,真正做到关口前移。 

  第四,要重视次生灾害防控 

  一段时期对疫情的防控中,对次生灾害的重视明显不足。比如,只要发热,都要集中到发热门诊。其实,每年冬春季节,都是普通肺炎、流感、普通感冒高发的时期,我们估算过,至少除湖北以外的地区,90%以上的发热病人跟新冠肺炎没有关系。但都把发热病人集中到特定医院,既会导致各种交叉感染,也会带来很大的资源浪费,很多人也可能不敢去医院,小病拖成大病。另外,当把大部分医疗能力都集中在新冠肺炎防控,其他的病患需求怎么办?比如,我国每年新增恶性肿瘤患者高达400万人,加上存量至少有500万人以上需要治疗,还有各种意外伤害数量也非常大,如果得不到及时治疗,问题会很严重。此外,还有一些特殊群体如独居和空巢老人、贫困家庭等等,在疫情防控期间生活也受到很大影响,更不用说涉及人群更大的就业和收入降低问题。我觉得这些问题也是我们未来应对重大公共卫生事件时应该认真考虑。 

  第五,进一步明确医疗卫生事业的重点 

  “健康中国”战略明确提出,要从治疗为中心转向疾病预防和健康管理为中心,这是下一步必须进一步坚持和强化的。在卫生干预重点方面,对重大传染病要重视,对慢性传染病也要重视。另外,慢性非传染性疾病随着老龄化推进也在加剧,必须统筹考虑和应对。现在回过头来看,我国新一轮医改强调的几个基本点,保基本、强基层、建机制,还是需要继续强调和坚持的方向。要突出保基本,因为我们的经济能力还有限,必须考虑到成本和效益问题。强基层很重要。还有一个是一定要建机制,怎么从机制上解决重医轻防的问题,把防放在第一位,而且在激励机制上坚持一条原则:为健康结果付费。 

  第六,重视几个基本关系 

  一是中央地方关系。比如说重大疫情的公布,目前层级要求过高,国务院有关部门或省级人民政府才有权发布。层级过高,决策链条长,很容易出现应对不及时问题。对副省级城市,包括地级市以下区域,应考虑必要的时候赋权,或者说给予更大的自我处置权力。在强化问责的同时,要建立免责机制。 

  二是理顺政府与社会力量的关系。近年来,社会力量的能力在大幅度加强。但是在这次抗疫中,无论是第三方的检验检测,还是物资供应和志愿者队伍,发挥作用不够,过度依赖政府,导致政府压力过大,效率也有问题。另外,怎么样更好的利用大数据和信息化手段,也有很多需要反思的。 

  最后,要利用此次抗疫契机,重塑良好的医患关系。这些年一旦遇到重大疫情或者是重大灾害发生的时候,我们医护人员都冲在第一线,都变成了天使,汶川地震也好,SARS也好,包括这次抗疫,我们的医护人员受到全国人民的尊重,成为天使了。但受多方面体制因素影响,一旦回到常态,天使形象又逐步消失,医患关系又变得很紧张。我们应该利用这个机会,通过筹资、激励、薪酬评价的彻底改革,让白衣天使形象长期持续下去。 

    

  抓紧补齐公共卫生体系建设的短板 

  张占斌 

  这次新冠肺炎疫情,是新中国成立以来在我国发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件,给人民群众生命健康带来伤害和威胁,给国民经济、社会秩序造成严重冲击和影响。在2003年非典发生17年后,我国再次发生类似疫情,而且影响更大、损失更重,深刻反映出我国公共卫生体系建设的短板始终没有补好,成为影响我国经济社会发展、人民群众生命健康安全的痛点。痛定思痛,我们要认真落实习近平总书记的重要讲话精神,总结经验、吸取教训,抓紧补齐公共卫生体系短板,筑牢人民群众生命健康安全防线。 

  一、我国公共卫生体系面临的主要问题 

  2003年非典以后,我国花巨资建立了疾病预防控制体系和全球最大的、纵向到底(乡级以上)、横向到边(所有卫生机构)的传染病疫情和突发公共卫生事件网络直报系统。但在这次疫情防控中,公共卫生防控体系发声和作用并不理想。这说明在经历非典重创之后,我国公共卫生体系依然存在很多问题,短板严重,缺乏防控大疫的能力。 

  一是重大疫情的防控机制出问题。这里的关键问题,是体制机制问题。从疫情出现到经过医生、医院报告、到专家组会商,再到有关地方政府研究,方方面面的汇总分析,到最后向全国正式公布,这中间耗费了太长的时间,暴露了我们这个研判体制、预警体制、决策体制存在重大的漏洞和短板。特别是信息的规范准确、公正透明,及时发布,是老百姓极其期待的,而这方面初期做得相当差,社会上诟病甚多。当然这里头有官僚主义、形式主义等一些问题,但主要的还是体制机制出了毛病,这个体制不仅仅是行政体制。从防御重大公共卫生疫情这方面看,我们的治理体系和治理能力离现代化差距不小。 

  二是顶层设计不具体难落地。公共卫生领域长期缺乏一部明确职能职责、权力等界定的《公共卫生法》,现有法律法规如《传染病防治法》《突发事件应对法》《野生动物保护法》《突发公共卫生事件应急条例》等赋权仍难以适应实际工作要求。应当说《“健康中国2030”规划纲要》提出的“预防为主、防治结合、关口前移、促进资源下沉”为我国公共卫生体系整体建设提供了思路,但怎么落实?目前还缺乏专门的总体规划顶层设计。由于条块分割,各级政府对辖区内公共卫生资源统筹、体系建设、条件保障等工作重视不一、效果各异。各医疗机构承担公共卫生职能定位不明确,医防体系长期割裂,公共卫生机构、医疗机构分工协作机制不健全。 

  三是重治轻防的观念尚未扭转。长期以来,我国医疗卫生领域存在着重治轻防的倾向,重视医院治疗,轻视疾病预防。再加上经济利益驱动的影响,社会上存在着对公共卫生只花钱不产生直接经济收益的片面认识,在实际工作中不重视公共卫生体系建设,很多地方的疾控系统被严重忽视或边缘化,有些地方把疾控部门并入卫健委的其他处室,影响了我国的疾病控制工作。 

  四是基础服务设施和网络薄弱。非典后我国斥巨资建立了比较完备的疾病预防控制体系,但资金多用于机构建设,对软硬件投入较少,地方特别是基层公共卫生服务机构基础差、底子薄、能力低的状况长期存在。更严重的是,兜底的“三级医疗预防保健网”基本上不复存在,取而代之的是“三级医疗卫生服务网”,淡化了其预防保健职能。 

  五是经费投入不足。公共卫生系统资金来源单一,主要是财政投入。近些年,财政预算经费还有下降,2014年,国家公共卫生专项任务经费的项目拨款为5.29亿元,到2019年,这笔预算下降到4.5亿元,同比下降14.9%。各地区间公共卫生的投入也不均衡,城乡之间差距不小,多数地区投入有限。根据2019年国家卫健委公开的预算,全年投入到公共卫生宣传的拨款仅有700万元,这对于我们这样一个人口大国来讲,很难想象能起到什么样的宣传效果。 

  六是人才队伍流失严重。统计表明,我国疾控人员数、疾控人员占医疗卫生人员比重、每万人疾控人员数等均处于持续下滑状态,全国疾控队伍规模缺口巨大。此外,近几年公益一类改革后,公共卫生机构人员收入普遍下降,再加上评职称等发展空间受限,人才流失严重。据统计,近3年来仅国家疾控中心流失的中青年骨干估计有百人之多。目前,我国国内疾控人员不到19万人,比非典时期下降2万多人,跌幅超过10%。从国际比较看,我国每万人疾控中心人数仅为1.35人,低于中央编办规定的1.75人核定值,更远低于美国的9.3人和俄罗斯的13.8人。 

  二、加强公共卫生体系建设的建议 

   恩格斯说,“没有哪一次巨大的历史灾难不是以历史的进步为补偿的。”抗击新冠肺炎疫情,倒逼我们深刻反思,要提高我国公共卫生的治理能力和水平,就必须大力加强公共卫生体系建设,不断提高我国防控公共卫生突发事件的能力,尽可能把疫情消灭在萌芽中,从根本上杜绝重大疫情的发生,筑牢国民生命健康防线。 

  一是健全决策机制,提升治理能力。这次疫情是对我国政府决策、治理体系和能力的一次大考,我们一定要总结经验、吸取教训。健全决策机制,重点有两个方面:一方面是健全专家参与决策的决策机制,充分考虑专家和公众的意见。在面对不确定、未知新情况时,在处置重大的复杂性大、技术性强、群众关注度高的事件时,确实可能存在专家研判或政府决策失误、延误的问题,但是一线群众或公众的判断可能是正确的。将来应该建立一套完备的制度和大数据监测,使专家们和一线群众或公众能多交流协商,应对不断变化的情况,做出正确决策。另一方面是健全依法决策机制,严格依法决策。把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定确定为重大行政决策法定程序,建立行政机关内部重大决策合法性审查机制,建立重大决策终身责任追究制度及责任倒查机制。 

   二是加强公共卫生体系顶层设计。坚持以保障和促进人民健康为出发点的指导思想,来指导和规划公共卫生体系建设,建议中央成立高规格的领导机构,统筹领导设计我国公共卫生体系建设工作,全国人大和全国政协可考虑设立专门的卫生健康委员会。明确我国公共卫生体系的定位、框架、组织机构等,加快制订公共卫生体系建设的发展战略,制订《公共卫生“十四五”发展规划》,并结合我国建设现代化强国的目标时间节点,研究出台相应的《中国公共卫生2035规划纲要》和《中国公共卫生2050规划纲要》。整合公共卫生机构、医疗服务机构和科研机构的力量,建立全程管理、预防为主,“防治研”结合的预防控制机制。 

   三是强化公共卫生法治保障。要全面加强和完善公共卫生领域科学规范的法律法规建设,尽快研究出台公共卫生领域的母法《公共卫生法》,从法律的层面确立公共卫生体系的地位、作用、权限等。同时,结合此次疫情和国家长远发展需求,认真评估《传染病防治法》《野生动物保护法》等法律法规的修改完善。把生物安全纳入国家安全体系,尽快推动出台《生物安全法》,加快构建国家生物安全法律法规和制度保障体系。将公共卫生体系的建设目标和国民生命健康主要指标纳入各级政府的年度考核中,并加大国民生命健康相关指标在考核中的权重,倒逼各级政府不断提高公共卫生服务水平。 

  四是加大公共卫生基础设施投资。公共卫生系公共产品,具有非常明显的正外部性特征,国家财政要担负起更大的投入责任。这方面要算大账、不算小账,不仅算经济收益、当下收益,要算社会收益、政治收益、长远收益,要体现党的初心和社会主义制度优越性。要加大对中小城市农村基层公共卫生设施服务网络的投入,促进公共卫生服务设施均等化布局。政府要加大药物研发资金等投入的力度,摆脱没有有效的药物或者等待国外的药物的困境。目前国内对公共卫生具有庞大的需求,以防为主、关口前移,加大公共卫生投资,提高公共卫生服务水平,既防范各种传染病疫情,还可以满足大量的慢性病、养老等需求,改善人民健康水平,如此,也可以降低全社会的成本,节省大量资金投入。在加大财政投入的基础上,也要引导金融、社会资本等多方面资金的投入,通过产业链的关联作用带动经济增长。中央财政可发行公共卫生专项国债、公共卫生彩票等方式融资。也可适当增加地方政府公共卫生专项债券发行规模,并通过PPP等方式吸引社会资本参与。 

  五是加强公共卫生人才队伍建设。加快制定各级公共卫生人才发展规划和切实可行的人才培养计划,全国和地方卫健委领导干部选拔要更加突出专业性,让专业的人干专业的事情。建议建设一所国家重点的公共卫生与防疫大学,鼓励重点高校设立公共卫生学院,为国家培养高端的公共卫生与防疫人才,开展公共卫生领域的前沿研究工作。完善公共卫生服务人员激励机制,在薪酬待遇、科研经费、职称晋升等方面加大政策倾斜。要提高基层公共卫生服务人员的待遇,使基层能够吸引人、留住人,筑牢防控第一线防线。同时,吸引高端人才和学科带头人,建立人才合理流动机制,加强卫健部门干部的专业教育培训,加强农村卫生健康防疫队伍建设,提高公共卫生人才队伍整体素质。 

  六是加快公共卫生应急管理体系建设。要发挥党的集中统一领导和社会主义能够办大事的制度优势,提高国家应对突发重大公共卫生事件能力。坚决贯彻预防为主的工作方针,建立健全发现、处置、医疗救治及医疗物资、生活性物资保障等各环节的处理预案,完善突发重特大疫情防控规范和应急救治管理办法,特别要建立突发公共卫生事件的识别系统、预警系统,保证公共卫生安全的信息科学准确、透明规范和及时发布。健全优化重大疫情防控救治体系,建立健全分级、分层、分流的传染病等重大疫情防控救治机制。完善健全重特大疾病医疗保险和救助制度,建立市场力量和社会力量有序参与机制。加快健全统一的应急物资保障体系,优化重要应急物资生产保障和区域布局,科学调整储备的品类、规模、结构,补齐应急物资储备和供应不足的短板。加强公共卫生安全应急管理的教育培训,强化党政干部的底线思维和风险意识,提高应对复杂情况的能力和水平。 

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